QCM Facteurs humains et CRM

Facteurs humains : définition et disciplines

• Facteurs humains (OACI Doc 9683, définition d'Edwards) : optimiser la relation entre les personnes et leurs activités par l'application systématique des sciences humaines, dans le cadre de l'ingénierie des systèmes. Deux objectifs : l'efficacité du système (sécurité et efficience) et le bien-être de l'individu.
• Idée fausse à écarter : les facteurs humains ne sont pas une branche de la médecine. Discipline multidisciplinaire : psychologie (traitement de l'information, décision), anthropométrie et biomécanique (mesures et mouvements du corps, conception des postes et de la cabine), chronobiologie (rythmes du corps, sommeil, vols de nuit, fuseaux horaires), statistique.
• Modèle SHELL (Edwards 1972, Hawkins 1975) : Liveware (l'humain) au centre, en interface avec le Software (procédures, listes de vérification, manuels), le Hardware (sièges, commandes, affichages), l'Environment (bruit, température, rythmes biologiques) et les autres Liveware (leadership, coopération, travail en équipe). Toute inadéquation à une interface est une source d'erreur.
• TEM (gestion des menaces et des erreurs) : menace = événement hors de l'influence de l'équipage qui accroît la complexité et doit être géré ; erreur = action ou omission de l'équipage qui s'écarte des intentions ; état indésirable = situation non voulue qui réduit les marges de sécurité.

CRM, culture juste, leadership

• CRM (Crew Resource Management, à l'origine Cockpit Resource Management) : utilisation optimale de toutes les ressources disponibles (équipements, procédures, personnes) pour la sécurité et l'efficacité des opérations. La formation CRM porte sur les compétences cognitives (conscience de la situation, résolution de problèmes, décision) et interpersonnelles (communication, travail en équipe), pas sur la technique.
• Culture juste (règlement (UE) 376/2014, art. 2 point 12) : les agents de première ligne ne sont pas punis pour des actions, omissions ou décisions proportionnées à leur expérience et à leur formation ; les négligences graves, les manquements délibérés et les dégradations ne sont pas tolérés. Elle conditionne le retour d'expérience : on signale ce que l'on ne craint pas d'avouer. L'article 16 protège les notifiants, sauf manquement délibéré ou méconnaissance caractérisée, sérieuse et grave d'un risque évident.
• Leadership et autorité (Doc 9683) : le leadership s'acquiert, l'autorité est attribuée ; la situation optimale réunit les deux. Un équipage d'individus compétents n'est pas automatiquement une équipe compétente : d'où la formation au travail en équipage (coopération, synergie, délégation, décision, selon l'AMC1 ORO.CC.115(e)).
• Attitude CRM attendue : ne jamais supposer que les autres ont vu le problème, le signaler avec diplomatie, parler en cas de doute, demander de l'aide, admettre ses erreurs. Une seule tentative hésitante de transmettre une information importante est un manquement à sa responsabilité (assertivité polie). Conflit : se concentrer sur ce qui est juste plutôt que sur qui a raison (NOTECHS, CAP 737).

Performances et limites humaines

• Perception : le cerveau complète les données incomplètes avec ses attentes et son expérience, ce qui peut déformer le modèle mental. D'où l'intérêt de recouper ses perceptions.
• Attention = concentration sur un objet à l'exclusion des autres stimuli ; vigilance = état d'alerte continu, disponibilité à détecter un signal critique. La vigilance se dégrade avec le temps passé sur la tâche, la privation de sommeil, la chaleur (vers 30 degrés) et un faible nombre de signaux ; elle est très difficile à auto-évaluer, d'où la surveillance mutuelle en équipe.
• Mémoire de travail : environ 7 éléments (plus ou moins 2) pendant 15 à 30 secondes sans répétition. Technique : le regroupement en blocs significatifs (chunking), les aides externes (noter), la concentration.
• Confiance en soi : indispensable, mais elle dérive vers la sur-confiance et la complaisance quand le travail ne met jamais à l'épreuve les limites. Motivation (Doc 9683) : différence entre ce qu'une personne peut faire et ce qu'elle fera réellement.
• Aptitude au vol : liste I'M SAFE (Illness, Medication, Stress, Alcohol, Fatigue, Emotion ou Eating selon la source). Savoir dire que l'on n'est pas en état.

Stress et charge de travail

• Stress (Selye) : réponse non spécifique de l'organisme à toute demande qui lui est faite. Stresseurs de vie, environnementaux (bruit, température) et cognitifs. Mécanisme : adrénaline, accélération cardiaque, hausse de pression ; en excès, sur-stimulation puis panique.
• Première étape de la gestion du stress : reconnaître ses signes (mains moites, irritabilité, débit de parole rapide, fixation). Puis préparation, anticipation, planification, communication, usage des ressources, CRM, gestion du temps. Le repli (laisser décider les autres) est un symptôme, pas une parade.
• Loi de Yerkes-Dodson : la performance croît avec l'activation jusqu'à un optimum puis se dégrade (courbe en cloche). Sous-charge (croisière calme) : activation basse, habituation, informations manquées, réactions lentes. Surcharge : rétrécissement de l'attention, précipitation.

Erreur humaine, violations, attitudes

• Erreur = action intentionnelle qui n'atteint pas le résultat voulu ; violation = non-respect délibéré d'une règle connue. Types d'erreurs : raté (slip, action mal exécutée), lapsus (lapse, oubli, défaillance de mémoire, typique après une interruption), faute (mistake, erreur de planification basée sur les règles ou sur les connaissances).
• Violations : de routine (habitude acceptée par le groupe, tolérée, jugée sans risque), situationnelles (pression du temps, manque de moyens), exceptionnelles (circonstances inhabituelles). Un tiers des violations sont mal gérées et entraînent d'autres erreurs.
• Modèle de Reason (fromage suisse) : chaque défense a des trous (faiblesses) dont la taille et la position varient ; l'accident survient quand les trous s'alignent. Défaillance active = effet immédiat (opérateur de première ligne) ; condition latente = conséquences dormantes longtemps (décideurs, organisation). La défaillance active n'est souvent que le dernier maillon de la chaîne.
• Les douze facteurs (dirty dozen, Gordon Dupont, Transports Canada, 1993) : manque de communication, distraction, manque de ressources, stress, complaisance, manque de travail d'équipe, pression, manque de conscience de la situation, manque de connaissances, fatigue, manque d'affirmation de soi, normes.
• Auto-détection : environ 70 % des ratés et lapsus sont détectés et corrigés, contre 50 % des fautes basées sur les règles et 25 % des fautes basées sur les connaissances. Stratégies de gestion de l'erreur : prévention, réduction, détection (la vérification croisée en est une), récupération, tolérance.
• Attitudes dangereuses (FAA) et antidotes : anti-autorité (suivre les règles), impulsivité (pas si vite, réfléchir), invulnérabilité (cela pourrait m'arriver), machisme (prendre des risques est insensé), résignation (je ne suis pas impuissant). Complaisance : autosatisfaction avec perte de conscience des dangers ; parade : toujours s'attendre à trouver un défaut, suivre l'écrit plutôt que la mémoire, vérification mutuelle.

Communication, conscience de la situation, décision

• Obstacles à la communication : biais d'attente (on entend ce que l'on attendait), filtrage de l'écoute, phraséologie non standard, blocage de transmission. Parade : boucle fermée (confirmation, correction), demande de clarification au moindre doute.
• Conscience de la situation (Endsley) : niveau 1 perception des éléments, niveau 2 compréhension de leur signification, niveau 3 projection dans un futur proche. Perte aux niveaux 2 et 3 : sur-confiance dans un modèle mental erroné que l'on ne remet pas en cause. Le modèle mental est utile s'il est régulièrement mis à jour.
• Décision : définir le problème, envisager les options, choisir et mettre en oeuvre, passer en revue le résultat (modèle DECIDE de la FAA : Detect, Estimate, Choose, Identify, Do, Evaluate). Biais de confirmation : on retient les indices qui confirment son idée et l'on doute des autres.
• Décision collective : d'abord accéder aux mêmes informations (partage), construire une conscience commune, s'accorder sur les objectifs, choisir et exécuter le plan, suivre ses effets, exprimer et résoudre les doutes. Le leader garde la responsabilité finale.

Fatigue, sommeil, vigilance

• Trois types de fatigue (SKYbrary) : transitoire (restriction extrême de sommeil sur 1 ou 2 jours), cumulative (restriction modérée répétée sur plusieurs jours), circadienne (baisse nocturne). Récupérer une dette de sommeil demande plusieurs nuits allongées.
• Cycle de sommeil : 90 à 120 minutes, du stade N1 au sommeil paradoxal (REM, rêves). Les stades N3 et N4 (sommeil lent profond), concentrés en première moitié de nuit, sont les plus récupérateurs.
• Inertie du sommeil : désorientation et baisse de performance au réveil, 30 à 60 minutes (jusqu'à 2 heures), maximale en cas de réveil en sommeil profond, de manque de sommeil ou pendant le creux circadien. Sieste courte de 10 à 20 minutes avec caféine prise avant (effet plein en 30 minutes environ) pour la limiter.
• Responsabilités du membre d'équipage (ORO.FTL.115 et CAT.GEN.MPA.100) : respecter les limitations et le repos, utiliser au mieux les possibilités de repos, planifier ses périodes de repos, ne pas exercer ses fonctions s'il se sait ou se soupçonne fatigué au point de mettre le vol en danger. L'exploitant (ORO.FTL.110) publie les tableaux de service et met en place le FRM (ORO.FTL.120).
• Fenêtre du creux circadien (WOCL, ORO.FTL.105) : de 02h00 à 05h59 dans le fuseau d'acclimatation ; température corporelle et performance au plus bas. Adaptation : environ 1,5 jour par fuseau vers l'est, 1 jour vers l'ouest ; l'adaptation au travail de nuit reste incomplète.